KHK – Omega-3 nutzlos oder lebensrettend?

Die Studien/Meta-Analysen, die zu dieser Entscheidung beigetragen haben, möchte ich hier nicht mehr im Einzeln darstellen, weil ich dies schon in zwei Newslettern getan habe. Ganz vereinfacht gesagt:

Wer hier noch einmal tiefer bohren möchte, sei auf meine beiden Newsletter dazu verwiesen:

Nun aber zu den „positiven“ Studien/Meta-Analysen. Bei der Studie handelt es sich um die Reduce-It-Studie:

 

Hier ist das Literatur-Zitat:

Bhatt DL, Steg PG, Miller M et al: Cardiovascular Risk Reduction with Icosapent Ethyl for Hypertriglyceridemia. January 3, 2019 N Engl J Med 2019; 380:11-22 DOI: 10.1056/NEJMoa1812792

Dabei erhielten 8.179 Patienten mit KHK knapp 5 Jahre lang knapp 4 Gramm EPA (= Eicosapentaensäure, eine maritime Fettsäure) oder Placebo. Die Studienleiter haben nicht die Fehler vieler Vorläuferstudien begangen, nämlich quantitativ zu wenig Omega-3 zu verwenden und qualitativ zu wenig EPA zu nehmen. Mit 4 g Omega-3 und dies fast ausschließlich in Form von EPA haben Sie die Mengen in der qualitativen Zusammensetzung genommen, von der man auch Effekte erwarten konnte. Und das sind die – wie ich finde sensationellen – Ergebnisse:

 

Die primären Studienendpunkte wie Tod durch KHK, Herzinfarkt, Schlaganfall, koronare Revaskularisation (Stent oder Bypass) oder instabile Angina pectoris nahmen durchschnittlich um ein ganzes Viertel ab. Man muss dazu bedenken, dass alle Patienten leitliniengerecht behandelt wurden, also ASS, Beta-Blocker und ein Statin einnahmen. Und wenn man zusätzlich noch Omega-3 gibt, kann man trotzdem die Prognose so entscheidend verbessern.

Wem das noch nicht sensationell genug ist – wir können noch einen draufsetzen. Wenn man noch den Omega-3-Spiegel berücksichtigt und den Erfolg derer misst, die einen guten Spiegel erreicht haben (was trotz 4 g Omega-3 offensichtlich nicht jeder getan hat, weil etwa sehr Übergewichtige noch mehr benötigen, vielleicht hat auch nicht jeder an jedem Tag die Kapseln genommen), dann wurden folgende Ergebnisse erzielt:

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Wurde ein guter Spiegel erzielt, so haben wir diese Ergebnisse:

Reduktion	alle Patienten	nur die Patienten mit gutem Spiegel
Primärer Endpunkt	-25 %	-65 %
Alle Todesfälle	-12 %	-40 %
Herztodesfälle	-20 %	-40 %
Schlaganfall	-27 %	-50 %
Herzinfarkt	-31 %	-55 %

Noch einmal in Worten: Wenn ein guter Omega-3-Index (8-11 %) erzielt wird, so haben wir bei medikamentös optimal behandelten KHK-Patienten eine zusätzliche (!) Risikoreduktion von knapp die Hälfte bei allen sowie bei Herztodesfällen, genau die Hälfte bei Schlaganfällen, mehr als die Hälfte weniger Herzinfarkte und fast 65 % weniger, wenn man alle Endpunkte zusammen rechnet. Das sind Effekte, die wir mit ASS, Beta-Blocker oder selbst den Statinen niemals in Studien erzielt haben!

Was lernen wir daraus?

• Wir müssen eine genügend große Menge an Omega-3 nehmen.
• Wir müssen ein Öl mit einem hohen Anteil an EPA nehmen.
• Noch besser ist es, wenn eine Fettsäureanalyse veranlasst wird und die Dosis individuell so hoch gefahren wird, dass der optimale Spiegel erreicht wird (nebenbei: Die meisten brauchen viel weniger als 4 g dafür).

Wie heißt es so schön: Eine Schwalbe macht noch keinen Frühling. In der EBM (evidenzbasierten oder beweisgestützten Medizin) bedarf es mehrerer Studien, die in ihrer Gesamtschau überwiegend ähnliche Ergebnisse erzielen.

Auch eine solche aktuelle Meta-Analyse liegt inzwischen vor:

Hu Y, Hu FB, Manson JE: Marine Omega‐3 Supplementation and Cardiovascular Disease: An Updated Meta‐Analysis of 13 Randomized Controlled Trials Involving 127 477 Participants. 30 Sep 2019https://doi.org/10.1161/JAHA.119.013543 Journal of the American Heart Association. 2019;8:e013543

In dieser Meta-Analyse wurden alle 13 Studien mit 127.477 Teilnehmern zusammengefasst, die es bisher zur sekundären Prävention der KHK mit Omega-3 gibt (die Probanden haben also schon eine bekannte koronare Herzerkrankung). Dabei wurden auch die „negativen“ eingeschlossen, die eigentlich wegen viel zu niedriger Dosierung nur bewiesen haben, dass es mit niedrigen Dosen nicht funktioniert. Diese Meta-Analyse ergab signifikant (p=0,017), dass es unter Omega-3 ein geringeres Risiko für Herzinfarkt, Schlaganfall oder Herztod gibt.

Und die Forscher haben noch etwas wichtiges getan, was ich seit Jahren fordere: „Achtet auf die Dosis!“ Paracelsus sagte: „Die Dosis macht, ob ein Ding ein Gift ist oder nicht.“ Ich sage: „Die Dosis macht, ob ein Ding ein Heilmittel ist oder nicht.“ Die Forscher haben eine Dosis-Wirkungs-Relation berechnet und fanden heraus, dass pro 1000 mg Omega-3 das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse um ganze 17 % sinkt – je mehr gegeben wird desto besser (ergänzend: Die Reduce-It-Studie zeigte, dass das Erreichen des richtigen Spiegels noch wichtiger ist als gießkannenartig über dicke/dünne, alte/junge, vegetarische/fleischessende KHK-Patienten dieselbe Dosis auszuschütten).

Schulmediziner – und die Kardiologen gehören nach meiner Einschätzung zu den hartgesottensten Hardcore-Schulmedizinern – fordern von den Naturheilkundlern immer kontrollierte, randomisierte, placebo-kontrollierte Doppelblind-Studien, am besten noch in einer sauberen Meta-Analyse zusammengefasst. Dann gilt es als evidenzbasiert. Für die Sekundärprävention der KHK mit Omega-3-Fettsäuren ist dies mittlerweile mit dem Evidenzgrad I a belegt. Wenn die Kardiologen Ihre eigenen Ansprüche an Medikamente ernstnehmen würden, dann müsste die Therapie mit Omega-3 sofort in die kardiologischen Leitlinien aufgenommen werden!

An die Patienten: Wenn Euer Kardiologe Euch nicht glaubt, dann zeigt ihm diesen Newsletter. Wenn er dann abweisend reagiert und Ihr etwas provokativer sein wollt, dann fragt ihn, ob er denn nicht an die evidenzbasierte Medizin glaube (dann habt Ihr allerdings den Finger richtig in die Wunde gelegt).

An die Kardiologen: Wenn Omega-3 ein neuartiges, chemisch-synthetisches Medikament wäre, würdet Ihr dieses Medikament bei dieser überzeugenden Datenlage sofort in Eurer Repertoire aufnehmen. Könnt oder wollt Ihr nicht akzeptieren, dass ein schnödes Fischöl wirksamer bei der KHK sein soll als Eure nebenwirkungsbehafteten ASS, Beta-Blocker und Statine? Fällt Euch dabei denn ein Zacken aus der Krone? Ihr habt doch inzwischen auch längst eingesehen, dass Faktoren wie Bewegung oder Entspannungstherapien bei KHK den Medikamenten bei der Prävention der KHK in nichts nachstehen. Warum sollte das nicht auch bei der Ernährung im  Allgemeinen (für die mediterrane Diät wird dies längst nicht mehr angezweifelt) oder bei Omega-3 im Besonderen (nach diesen Daten wird es sich durchsetzen, auch wenn sich Dinosaurier aus nicht nachvollziehbaren Gründen noch dagegen wehren) der Fall sein? Werft Eure Vorurteile über Bord und handelt endlich zum Wohle der Patienten (nicht, dass Ihr das sonst nicht tun würdet)! Omega-3 ist keine Alternative zur konventionellen kardiologischen Therapie, sondern eine höchst sinnvolle und hilfreiche Ergänzung!

Hier noch einmal mein persönliches Konzept:

• Bei jedem KHK-Patienten mache ich eine Fettsäureanalyse (bitte immer in der Erythrozytenmembran, nicht im Serum – ich werde dies demnächst in einem Video begründen).
• Dann gebe ich so viel Omega-3, dass ich vermutlich einen Omega-3-Index von 8-11 % erreichen werde. Der Omega-3-Index stellt die Summe aus EPA + DHA im Verhältnis zu allen Fettsäuren dar.
• Das Öl sollte wesentlich mehr EPA als DHA enthalten. Algen- oder Dorschleberöl sind hier also suboptimal. Wenn jemand aus ethischen (dann doch Algenöl) oder aus finanziellen Gründen (dann doch Dorschleberöl) doch diese Öle präferiert, so muss man die 1,5fache Menge nehmen.
• Beispiel: Wenn ich 1 EL Fischöl geben möchte, ist die adäquate Menge für Algenöl 1 TL. Um auf die gleiche Menge an EPA zu kommen, muss ich aber 1,5 TL nehmen. Wenn ich 1 EL Fischöl geben möchte, ist die adäquate Menge für Dorschleberöl 1 EL. Um auf die gleiche Menge an EPA zu kommen, muss ich aber 1,5 EL nehmen. Etwas kompliziert, aber ganz wichtig.
• Nach 3 Monaten wiederhole ich die Fettsäuremessung und mache dann die Feinoptimierung, gebe also etwas mehr oder manchmal sogar etwas weniger.
• Damit erwarte ich die massive Risikoreduktion bei meinen Patienten, die die Studien gezeigt haben.

Anmerkung für Kardiologen, Hausärzte und Patienten mit gerinnungshemmenden Medikamenten: Was ist denn nun mit der Blutgerinnung? Jeder KHK-Patient nimmt doch gerinnungshemmende Präparate und Omega-3 wirkt doch auch gerinnungshemmend. Kann es da nicht zu Blutungen kommen?

Antwort von Radio Eriwan: Im Prinzip ja, aber die Erfahrung bestätigt diese Befürchtung nicht. Mit der Kombination ASS plus Omega-3 habe ich noch nie eine Zunahme von blauen Flecken oder eine erhöhte Blutungsneigung gesehen (und ich frage meine Patienten danach!). Mit der Kombination Clopidogrel plus ASS plus Omega-3 habe ich nur eine N=1-Studie: Ein Patient von mir nahm beide kardiologischen Präparate ein. Ich hatte ihm einen EL Fischöl empfohlen und er sollte bei Auftreten von Blutungen oder blauen Flecken die Dosis sofort zu reduzieren. Er nahm jedoch ohne mein Wissen sogar zwei EL ein, ohne dass etwas passierte. Wegen Verdacht auf eine Re-Stenosierung seiner Stents wurde eine Coronarangiographie unternommen, bei der die Beinarterie punktiert wird. Dabei kann es Blutergüssen an der Punktionsstelle kommen. Hätte ich davon gewusst, hätte ich ihm geraten, das Omega-3 doch zwei Wochen vorher zu pausieren. Er hat aber alles weitergenommen und es kam zu einem sehr großen Bluterguss des Oberschenkels, welcher aber nach einigen Wochen komplett wieder verschwunden war (hätte aber nicht sein müssen). Für die Kombination Marcumar/Omega-3 wurde in Studien keine erhöhte Blutungsneigung gefunden (nicht einmal ein bisschen). Für die neuen NOAKs liegen noch keine Daten vor. Vorsicht ist die Mutter der Porzellankiste: Im Zweifel ganz langsam schrittweise alle zwei Wochen bis zur geplanten Dosis steigern (z.B. mit einem halben TL beginnen und in drei Schritten alle zwei Wochen bis auf einen 1 EL steigern). Bei Auftreten von blauen Flecken/Blutungen (z.B. Nase oder Zahnfleisch) die Dosis wieder reduzieren (habe ich allerdings bei meinen Patienten noch niemals müssen.

Zum Schluss noch einmal zurück zu den nicht mehr erstattungsfähigen Omega-3-Präparaten:

Ich bin gar nicht so unglücklich darüber. Es ist zwar ärgerlich, dass dies schon wieder einen Schlag ins Gesicht der Omega-3-Verordner und -Anwender bedeutet. Die Prävention und Therapie damit wird leider erneut diskreditiert – entgegen der aktuellen wissenschaftlichen Datenlage. Aber die betroffenen Präparate habe ich immer für unsinnig gehalten:

• Sie enthalten nur 840 mg und sind in dieser Dosis ungeeignet, um positive Effekte bei KHK zu erzielen. Man müsste 3 Kapseln am Tag nehmen – dann hätte wegen der Kosten aber auch früher schon die Kasse protestiert. Übergewichtige oder fleischliebende Menschen müssten sogar bis zu 6 Kapseln täglich nehmen.
• Sie enthalten mehr DHA als EPA und sind daher bei KHK nicht optimal geeignet. KHK ist (auch) eine Entzündungskrankheit – und da wirkt das entzündungshemmende EPA nun mal besser.
• Das Omega-3 besteht aus einem Ethylester, einem völlig künstlichen Fischöl, welches nicht so gut resorbiert wird und vermutlich auch nicht so gut wirkt wie das natürliche Fischöl – wir müssen davon vermutlich höhere Dosen nehmen. Ich werde demnächst in einem Video darauf eingehen.
• Mehrere der „negativen“ Studien sind genau mit Kapseln mit dieser Zusammensetzung gelaufen. Leider auch die so wichtige VITAL-Studie. Ich befürchte, dass die Studiendesigner zwar Statistiker und Pharmakologen, aber keine in der Praxis erfahrenen Anwender gefragt haben. Weil genau mit diesen unterdosierten und für die KHK falsch zusammengesetzten Präparaten diese Studien durchgeführt wurden, sind sie auch negativ verlaufen.
• Ich kann der EMA also nur zustimmen, von diesen Präparaten in der Prävention der KHK abzuraten. Das gilt aber nicht für gut dosierte Omega-3-Präparate mit einem hohen EPA-Anteil! Wer jetzt alle Omega-Präparate verdammt, unterscheidet nicht zwischen Äpfeln und Birnen.
• Die betroffenen Präparate sind überteuert. Eine Kapsel kostet etwa 1 €. KHK-Patienten benötigen aber 3-6 Kapseln für einen optimalen Omega-3-Spiegel. Das von mir favorisierte Fischöl enthält pro EL die Menge von knapp 3 Kapseln und kostet 1 €. Mit zwei EL hätte man die Omega-3-Dosis aus der Reduce-IT-Studie (allerdings nicht ganz so viel EPA).Wer unbedingt Kapseln bevorzugt, kann die unwesentlich teureren Kapseln dieses Präparates wählen.

Ich bin ein unverbesserlicher Optimist und erwarte, dass sich in zehn Jahren in der Kardiologie die oben beschriebenen Erkenntnisse durchgesetzt haben werden und es als Kunstfehler gelten wird, einen KHK-Patienten nicht mit Omega-3 zu behandeln.

Kein KHK-Patient muss aber solange warten. Jedem steht es frei, schon jetzt mit Omega-3 zu beginnen – aber dann in der richtigen Menge und der optimalen Zusammensetzung.

Wer noch keine KHK aufweist, aber Risikopatient ist (z.B. Bluthochdruck, Diabetes, Fettstoffwechselstörung), kann natürlich auch primärpräventiv schon Omega-3 nehmen – auch wenn es hierzu noch nicht viele Studien gibt.

Ich möchte an dieser Stelle bewusst keine Werbung machen. Wer konkrete Hinweise zum Bezug eines Testkits für die Fettsäureanalyse sowie zu konkreten Präparate wünscht, kann ganz am Ende meine Präparate-Empfehlungen sehen.

 

Mit herzlichen Grüßen (dieses Mal sogar besonders zutreffend),
Ihr Dr. Volker Schmiedel

 

 

• WHO zum größten Teil aus privaten Geldern finanziert wird (davon ein nicht unbeträchtlicher Teil von der Bill-Gates-Stiftung) Quelle: https://www.zeit.de/wissen/gesundheit/2017-03/who-unabhaengigkeit-bill-gates-film Die Zeit steht bestimmt nicht in Verdacht, von Verschwörungstheoretikern unterwandert zu sein.
• Das RKI erhält auch private Spenden (u.a. wieder von der Bill-Gates-Stiftung) Quelle: https://www.gatesfoundation.org/How-We-Work/Quick-Links/Grants-Database/Grants/2019/11/OPP1216026 Die Gates-Stiftung legt das selbst offen.
• Und sogar die Swissmedic (das ist die Schweizer Zulassungs- und Kontrollbehörde für Medikamente und Impfstoffe) wird von der Bill-Gates-Stiftung finanziert.

• Ich möchte, dass die WHO ausschließlich von der UNO bzw. den an der WHO beteiligten Staaten finanziert wird.
• Ich möchte, dass die EMA ausschließlich von der EU finanziert wird.
• Ich möchte, dass das RKI ausschließlich vom deutschen Staat finanziert wird.
• Ich möchte, dass die Swissmedic ausschließlich vom Schweizer Staat finanziert wird.