In meinem Artikel „Lösungen statt Leitlinien“, der 2018 in der Deutsche Heilpraktiker Zeitschrift des Thieme Verlages erschienen ist, geht es um die Studienlage, Risiken und Therapieoptionen bei der Volkskrankheit Fettleber.

 

Zusammenfassung

  1. Überernährung, Alkohol, Übergewicht und Medikamente zählen zu den wichtigsten Risikofaktoren einer Fettleber, die rund ein Drittel der Bevölkerung betrifft.
  2. Die medizinischen Leitlinien bieten kaum therapeutische Hilfen, viele valide Studien liefern jedoch erfolgversprechende Therapieoptionen.
  3. Naturheilkundliche Mittel wie Omega-3-Fettsäuren, Mariendistel und Bitterstoffe führen in Verbindung mit einer Lebensstiländerung nahezu immer zu einer Rückbildung der Fettleber.  

WALTER K. (Name von der Redaktion geändert.), 56 Jahre alt, suchte mich in Begleitung seiner Frau in meiner naturheilkundlichen Ambulanz auf. Bei einer Routineuntersuchung waren auffällige Leberwerte festgestellt worden. Es folgten weitere schlechte Nachrichten: Die eingehende Untersuchung ergab eine fortgeschrittene Leberzirrhose mit beginnender hepatischer Enzephalopathie. Wie war es dazu gekommen? Über Jahrzehnte hatte Walter K. abends zwei bis drei Flaschen Bier getrunken, bei Feiern auch mehr. Hierdurch hatten sich eine Fettleber, anschließend eine Hepatitis und in der Folge eine Zirrhose entwickelt. Walter K. war allerdings kein Alkoholiker mit Suchtstruktur. Als man ihm sagte, er müsse den Konsum sofort beenden, war ihm dies ohne Entzugserscheinungen möglich. Doch wie lässt sich eine Fettleber bereits im Frühstadium behandeln? Und warum bieten die Leitlinien dabei so spärliche Hilfen?

Überernährung und Alkohol als Hauptursachen

Vor allem Kalorien und Toxine im Übermaß bringen die Leber an den Rand ihrer Belastbarkeit und sorgen für eine massiv erhöhte Fetteinlagerung in ihrem Gewebe. Man spricht von Fett- leber oder Steatosis hepatosis. Diese betrifft mittlerweile etwa ein Drittel der Bevölkerung in westlichen Ländern. Übergewichtige und Diabetiker sind besonders gefährdet, auch Kinder sind zunehmend betroffen. Bei einer Fettleber kommt es zu einer reversiblen (!) Fetteinlagerung in die Hepatozyten, meist infolge von Überernährung und / oder Fettstoffwechselstörungen. Alkohol, eine Vielzahl von hepatotoxischen Medikamenten, Toxine, Diabetes mellitus, Schwangerschaft sowie Kachexie fördern die Fettleber ebenfalls. Von einer nicht-alkoholischen Fettleber (NASH) spricht man, wenn der durchschnittliche tägliche Konsum reinen Alkohols unter 20 g (Mann) beziehungsweise unter 10 g (Frau) liegt. 20 g entsprechen etwa einem doppelten Schnaps, einem Glas Wein oder einer Flasche Bier. Da der durchschnittliche Konsum in Deutschland höher liegt, dürften die meisten Fettlebern alkoholbedingt oder Mischformen sein.

Merke: Auch ein fast als normal geltender Alkoholkonsum kann auf Dauer zu gravierenden Leberschäden führen.

Die Prävalenz der Fettleber bewegt sich in Europa zwischen 26 % (Italien) und 46 % (Griechenland), wobei Deutschland mit 31 % einen mittleren Rang einnimmt [4]. Besonders alarmierend ist, dass je nach Untersuchung bereits 3–11 % der Kinder und Jugendlichen betroffen sind.

70 % der Übergewichtigen und 80 % der Diabetiker leiden unter einer Fettleber.

Trotz ihrer Verbreitung ist die Fettleber keine Bagatelldiagnose, sondern ein Alarmzeichen an der Schwelle zur chronischen Krankheit: Etwa 10 % aller Fettlebern münden in eine Hepatitis, 10 % der Hepatitiden in eine Leberzirrhose und wiederum 10 % davon in ein Leberzellkarzinom.

Bauch- und Blutfett ganz vorn: vermeidbare Risikofaktoren

Einer der größten Risikofaktoren für die Entwicklung und Progression der Fettleber ist das Metabolische Syndrom. Es liegt

vor, wenn mindestens drei der folgenden Kriterien erfüllt sind [5]:

Taillenumfang: Männer ≥ 102 cm, Frauen ≥ 88 cm

Triglyzeride: ≥ 150 mg / dl (1,7 mmol / l) oder medikamentöse Therapie der Triglyzeride

HDL: Männer < 40 mg / dl (1,03 mmol / l), Frauen < 50 mg / dl (1,29 mmol / l) oder medikamentöse Therapie einer Hyperlipidämie

Blutdruck: ≥ 130/85 mm Hg oder medikamentöse Therapie einer Hypertonie

Nüchternglukose: ≥ 100 mg / dl (5,6 mmol / l) oder medikamentöse Diabetestherapie

Als weitere Risikofaktoren sind leitliniengerecht (www.awmf.org, S2-Leitlinie NASH) anerkannt:

■ 500 ml Softdrinks täglich

■ höheres Lebensalter

■ erhöhter BMI, besonders viszerale Adipositas

■ Bewegungsmangel

■ Insulinresistenz / Diabetes mellitus

■ Alkoholkonsum > 20 g (Mann) oder > 10 g (Frau)

■ Rauchen (fördert die Fibrosierung)

Zu den schützenden Einflüssen zählen Bewegung im Ausdauerbereich (mindestens 3 × 30 min pro Woche), Gewichtsreduktion,

Kaffeekonsum (2–3 Tassen tgl., vermutlich aufgrund der Bitterstoffe) und geringer bis moderater Alkoholkonsum. Letzteres

überrascht. Doch neuere Studien belegen die präventive Wirkung von bis zu 10 g Alkohol tgl. bei der Frau und 20 g beim

Mann [6, 7, 8]. Dies gilt aber nicht, wenn bereits eine Leberschädigung eingetreten ist. Dann gilt Alkoholverbot. Die meisten

Menschen überschreiten zudem diese Mengen.

 

Wie wird eine Fettleber diagnostiziert?

Oft fällt dem Arzt im Ultraschall zunächst eine erhöhte Echogenität (erhöhte Reflexion und Streuung) der Leberstruktur auf. Dies spricht für eine vermehrte Fetteinlagerung. 

 Mit der transienten Elastografie (zum Beispiel FibroScan®), einem speziellen Ultraschallverfahren, wird die Dichte des Lebergewebes gemessen und daraus der Fibrosierungsgrad bestimmt. Dieser gibt Auskunft darüber, in welchem Ausmaß die Fettleber schon in eine Leberfibrose oder gar eine Leberzirrhose übergegangen ist. Der Laborparameter Pro-Kollagen-III-Peptid misst als Fibrosemarker seinerseits nicht das Ausmaß, aber die Geschwindigkeit der Fibrosierung. Weitere Verfahren wie die Leberbiopsie oder das MRT sind besonderen Fragestellungen vorbehalten. Hat sich bereits eine Leberzirrhose entwickelt, wird diese anhand von wenigen Laborwerten und klinischen Parametern (INR, Albumin, Bilirubin, Enzephalopathie, Aszites) diagnostiziert und nach dem sogenannten Child-Pugh-Score prognostisch beurteilt. So beträgt die Ein-Jahres-Überlebensrate bei CHILD A 95 %, bei CHILD C aber nur noch 45 %.

 

Therapie – Leitlinien als zweifelhafte Ratgeber

Durch Lebensstiländerungen, insbesondere die Steigerung körperlicher Aktivität und moderate Gewichtsreduktion bei Übergewicht, kann die Progression einer Insulinresistenz und damit auch der Fettleber verhindert oder verzögert werden. Allerdings weichen die AWMF-Leitlinien (Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e. V.) ansonsten zum Teil deutlich von der wissenschaftlichen Datenlage ab [10]. So schlagen sie einen Kaffeekonsum von drei Tassen pro Tag vor, beschreiben aber eine Therapie mit Silymarin (Wirkstoff der Mariendistel) als untauglich – beim näherem Betrachten zu Unrecht: In der zugrunde liegenden Studie [11] erhielten 99 Probanden 48 Wochen lang 3 × tgl. 700 mg Silymarinextrakt oder ein Placebo. Vorher und nachher wurden Leberbiopsien entnommen.

Primäres Ziel der Studie war eine mindestens 30 %ige Senkung eines Fibrose-Scores. Dies erreichten 33 % der Silymarinpatienten gegenüber 26 % der Placebogruppe. Bei den Nebenkriterien erwies sich Silymarin als noch überlegener, mit signifikanten Verbesserungen der histologischen Fibrose, Lebersteifheit, verschiedenen Fibrose-Scores und einiger serologischer Leberwerte. All dies wurde in der Placebogruppe nicht beobachtet. Die Autoren bezeichnen Silymarin als sicher und gut verträglich. Auch wenn das primäre Ziel nicht erreicht wurde, kann der Wirkstoff daher laut Studienergebnis eine Leberfibrose vermindern. Dennoch fließen einseitig negative Deutungen solcher Ergebnisse immer wieder in Leitlinien ein, die Therapeuten und Patienten damit nützliche Therapien vorenthalten. Mir selbst würden diese Informationen im Fall einer Fettleber oder Leberfibrose völlig ausreichen, um ein gutes Mariendistelpräparat einzunehmen – zumal ich dieses durch weitere Maßnahmen ergänzen würde.

Omega-3-Fettsäuren: in den Leitlinien nur eine Fußnote

Hohe Triglyzeride fördern die Verfettung. Entzündliche Prozesse lassen diese in eine Fibrose übergehen. Insulinresistenz fördert beides. Da alle diese Faktoren durch Omega-3-Fettsäuren beeinflusst werden, war ich gespannt, was die 150-seitige Fettleberleitlinie der wichtigsten deutschsprachigen Leberexperten zu Omega-3-Fettsäuren sagen würde. Diese werden jedoch lediglich einmal in einem Nebensatz erwähnt, mit Verweis auf eine Studie [12]. Auch diese habe ich mir genauer angesehen. Die Patienten erhielten 6,5 ml mit Omega-3-Fettsäuren angereichertes Olivenöl oder ein Placebo. Diese Menge liegt allerdings mit 1–2 TL weit unter der therapeutisch wirksamen Dosis. Trotzdem fand man nach einem Jahr in der Verumgruppe eine Verbesserung des Doppler Perfusion Index (per Ultraschall gemessene Leberdurchblutung) von 0,19 auf 0,15. Der Triglyzeridwert sank von 165 auf 133 mg / dl, der Adiponektinwert (Gewebshormon und Lebermarker) von 1,5 auf 1,1 μg / ml. All dies wurde in der Placebogruppe nicht beobachtet. Dennoch werden Omega-3-Fettsäuren in den Leitlinien nur am Rande erwähnt und Phytotherapie sogar abgelehnt. Somit haben die offiziellen Leitlinien Therapeuten und Patienten bei Fettleber nahezu nichts zu bieten – außer Lebensstiländerungen, die alle vernünftig und richtig sind. Schulmedizinische Medikamente existieren nicht. Naturheilkundliche Therapieoptionen fehlen.

Omega-3-Fettsäuren in der Wissenschaft – aussichtsreiche Therapieoption

Omega-3-Fettsäuren zählen allerdings zu den wichtigsten Wirkstoffen, um einer Fettleber beziehungsweise der Progres-sion in eine Hepatitis oder gar Zirrhose vorzubeugen. Gibt es wirklich nur die eine in den Leitlinien stiefmütterlich erwähnte Studie? Ich habe innerhalb weniger Minuten eine Vielzahl von Studien und auch Metaanalysen gefunden. Eine davon untersuchte 17 Studien über die Auswirkungen von Omega- 3-Fettsäuren auf Parameter der Fettleber. In zwölf dieser Studien wurden klare Verbesserungen durch Omega-3-Fettsäuren beschrieben. Die Autoren der Metaanalyse mutmaßten, dass die fünf anderen Studienergebnisse möglicherweise auf zu geringe Dosierung, zu kurze Studiendauer oder andere methodische Fehler zurückzuführen seien. Sie folgerten, dass marine Omega- 3-Fettsäuren zur Behandlung der Fettleber geeignet sein könnten [13].

Eine Metaanalyse mit zehn Studien [14] bescheinigte, dass Omega-3-Fettsäuren bei einer Fettleber die Werte von Leberfett, Gamma-GT, Triglyzeride und HDL signifikant verbessern und eine neue Therapieoption für diese Indikation darstellen. Eine weitere Metaanalyse mit zehn Studien [15] errechnete bei hohem Fischkonsum eine um 35 % reduzierte Leberkarzinominzidenz. Unter Einnahme von Omega-3-Supplementen (zwei Studien) sank das Risiko sogar um 51 %. Hingegen zeigte die pflanzliche Omega-3-Fettsäure Alpha-Linolensäure (zum Beispiel aus Leinöl) wie auch in anderen Untersuchungen keinerlei positive Effekte. Somit sind maritime Omega-3-Fettsäuren aus Fisch- oder Algenöl erforderlich. Krillöl hilft vermutlich auch, es fehlen bislang Studien. Allerdings ist es bei gleicher Dosis etwa zehnfach teurer als Fischöl.

In einem gut designten RCT (randomised controlled trail) gaben die Autoren den Fettleberpatienten täglich 4 g Omega- 3-Fettsäuren, was immerhin 2 EL oder 30 Kapseln Fischöl entspricht [16]. Diejenigen mit einem DHA-Wert (Docosahexaensäure) ≥ 2 % (bezogen auf alle Fettsäuren im Blut) erreichten eine signifikante Verminderung der hepatischen Insulinresistenz, eine Absenkung des Triglyzeridwerts sowie eine verringerte De-Novo-Lipidsynthese. Es wurde also weniger Leberfett neu gebildet.

Auch bei Kindern erwies sich die Therapie mit Omega- 3-Fettsäuren als wirksames Mittel gegen die Fettleber [17]: 108 Kinder und Jugendliche zwischen 8 und 19 Jahren mit Übergewicht, Fettleber und erhöhten Lebertransaminasen wurden randomisiert zwei Gruppen zugeordnet. Die einen Probanden erhielten die eher niedrige Dosis von 1000 mg Omega- 3-Fettsäuren (in der Praxis bieten sich 2000 mg beziehungsweise 3000 mg für Jugendliche an), die anderen ein Placebo. Beide Gruppen wurden in Lebensstiländerungen in Bereichen wie Ernährung, Bewegung und Gewichtsreduktion geschult.

In der Placebogruppe verringerte sich daraufhin bei 40 % der Teilnehmer die Steatosis, in der Gruppe mit Omega-3-Fettsäuren bei 68 %. Der Anteil der Teilnehmer mit erhöhtem ALT-Wert (früher GPT) sank von 38 auf 29 %, beziehungsweise von 39 auf 14 %. Der Anteil mit erhöhten AST-Werten (früher GOT) verringerte sich in der Placebogruppe von 31 auf 29 % (nicht signifikant), unter Omega-3-Therapie von 25 auf 18 % (hoch signifikant). In einer Studie mit durchschnittlich 51 Jahre alten Diabetikern war bei mehr als der Hälfte der Probanden unter Omega- 3-Therapie nach einem Jahr keine Leberverfettung mehr nachweisbar [18].

Mediterrane Ernährung: Gesunde Fette gegen Fettleber

Ein ganzheitliches und bei vielen Krankheiten mittlerweile anerkanntes diätetisches Konzept bietet die traditionelle mediterrane Ernährung. Diese ist keineswegs fettarm, enthält aber vorwiegend Fette aus Fisch und Olivenöl, wenig Linolsäure aus Sonnenblumen- oder Distelöl sowie reichlich Ballaststoffe und sekundäre Pflanzeninhaltsstoffe aus Salat, Gemüse, Obst, Espresso und Rotwein (moderater genossen als meist angenommen).

Im Rahmen einer Studie haben sich Patienten mit einer bioptisch nachgewiesenen nicht-alkoholischen Fettleber sechs Wochen lang einer Mittelmeerdiät oder einer High-carb- / Low-fat- Diät unterzogen. Der Versuch erfolgte im sogenannten Cross- over-Design. Das heißt, die mediterrane Gruppe musste sich nach sechswöchiger Pause high carb / low fat ernähren und umgekehrt. Trotz der kurzen Diätphase ging die Steatosis in der High-carb- / Low-fat-Gruppe um 7 % und in der mediterranen Gruppe um 39 % zurück. Die Insulinsensitivität verbesserte sich jedoch ausschließlich in der mediterranen Gruppe [19]. Neben anderen Nahrungsbestandteilen mediterraner Kost scheint vor allem das Olivenöl mit seinen sekundären Pflanzenstoffen Hydroxytyrosol (hepatoprotektiv) und Oleocanthal (antiinflammatorisch) für diese Effekte verantwortlich zu sein.

Das von mir empfohlene Präparat, das flüssige Norsan Omega-3 Total Fischöl (Fa. San Omega), enthält 25 % kaltgepresstes, biologisches Olivenöl. Die Standarddosierung beträgt 1 EL. Bei Vorliegen einer Fettsäureanalyse kann der Bedarf (1 TL bis 2 EL) genauer bestimmt werden. Ein bezüglich der Fettsäuren gleichwertiges Mittel ist das Burgerstein Omega-3 liquid (Fa. Burgerstein Schweiz), welches aber kein Olivenöl enthält.

Naturheilkunde: Polypragmatisch die Leber entlasten

Weitere empirisch bewährte naturheilkundliche Maßnahmen wurden zwar bislang weniger gründlich untersucht, gehören aber zu einem polypragmatischen Therapieansatz bei dieser komplexen Erkrankung. So eignet sich das Heilfasten hervorragend, um die in der Leber gespeicherten Fette wieder zu mobilisieren. Neben dem mehrtägigen Heilfasten nach Buchinger haben sich dazu auch Formen des Intervallfastens, zum Beispiel 16 Stunden pro Tag oder zwei Tage in der Woche (diese können, müssen aber nicht aufeinander folgen), etabliert. Der Leberwickel, 3- bis 7-mal pro Woche zur selben Uhrzeit durchgeführt, bringt nicht nur Struktur in den Tag, sondern auch mehr Blut in die Leber und sollte ebenfalls bei keiner Lebertherapie fehlen (Ausnahme: akute Entzündung).

Dies gilt auch für die Mariendistel und weitere leberschützende und -stimulierende Pflanzen wie Artischocke, Löwenzahn oder Schafgarbe – als Kapsel, Tinktur oder Lebertee. Phytotherapeutisch setze ich bevorzugt Artischockenpräparate ein, zum Beispiel Ardeycholan ® Kps. (Fa. Ardeypharm), Hepar-POS® Kps., Hepar-SL® forte Kps. (beide Fa. Ursapharm), Natu-hepa® 600 mg Tbl. (Fa. Rodisma-Med Pharma) oder Cynara Tr. (Fa. Ceres). Bei Hinweisen auf Fibrosierung oder Zirrhose kommt noch ein Mariendistelpräparat hinzu, zum Beispiel Ardeyhepan® Tbl. (Fa. Ardeypharm), hepaLoges® Kps. (Fa. Loges), Legalon® forte Kps. (Fa. Madaus) oder Silicur® Kps. (Fa. Dr. Kade Pharmazeutische Fabrik).

In der Nahrung kommt es neben gesunden Fetten wie Fisch und Olivenöl und sekundären Pflanzenstoffen vor allem auf Bitterstoffe an: Alle bitteren Lebensmittel wie Endivien, Chicorée, Radicchio oder Löwenzahn unterstützen die Leber, aber auch kräftige Gewürze, allen voran die Gelbwurz. Auch Homöopathika können sich günstig auswirken. Hier kommen entsprechende Einzelmittel ebenso wie bewährte Kombinationspräparate infrage.

 Zurück zu Walter K.: Gibt es eine reversible Leberzirrhose?

Walter K. änderte mit Unterstützung seiner Frau seine Ernährung. Es gab mehr Bitteres und Gewürze auf dem Teller. Er nahm mehrere Nahrungsergänzungsmittel ein, die nach einer Nährstoffanalyse zusammengestellt worden waren. Dazu zählten Selen (selen-Loges®, Fa. Loges, 100, 1 Tbl. tgl.), Zink (Zinkorot® 25, Fa. Wörwag Pharma, 1 Tbl. tgl.), Vitamin D (Vitamin D Hevert 4000 IE, Fa. Hevert, 1 Tbl. tgl.) und Omega-3-Fettsäuren (Omega- 3 Total, Fa. San Omega, 1 EL tgl.). Darüber hinaus erhielt er ein hochdosiertes Artischockenpräparat zur Hepatoprotektion (Ardeycholan® Artischocke, Fa. Ardeypharm, 3 × 1 Tbl. tgl.) und ein Mariendistelpräparat zur Verbesserung der Fibrose (Hepatos ® Mariendisteldragees, Fa. Hevert, 3 × 1 Tbl. tgl.).

Das konsequent durchgeführte polypragmatische Programm und die Therapieadhärenz des Patienten zahlten sich aus: Die Leberwerte im Blut normalisierten sich im Lauf der folgenden drei Jahre, der Fibrosemarker Pro-Kollagen-III-Peptid ebenso. Dies deutet darauf hin, dass der Prozess der Fibrosierung gestoppt werden konnte. Zu Behandlungsbeginn hatte die Zirrhose bereits das CHILD-C-Stadium erreicht (Ein-Jahres-Überlebensrate unter 50 %). Nach 15 Jahren teilte der Internist Walter K. nach ausgiebiger Untersuchung mit, dass sein Leberzirrhose- Stadium in CHILD B heruntergestuft werden könne. Das habe er noch nie erlebt, da Leberzirrhose doch irreversibel sei.  Es interessierte ihn allerdings nicht, was Walter K. zusätzlich dafür getan hatte.

Fazit: Heilungsversprechen bei Fettleber möglich

Das Beispiel Walter K.s zeigt, dass sich sogar eine bisher als irreversibel angesehene Leberzirrhose im Endstadium unter naturheilkundlicher Leberbehandlung bessern kann. Handelt es sich um eine Fettleber ohne diese gravierenden Spätschäden, bestehen beste Aussichten auf eine vollständige Ausheilung. Denn die Leber ist ein Organ, das über lange Zeit viele Sünden verzeiht. Was Therapeuten sonst niemals tun sollten, nämlich ein Heilungsversprechen abzugeben, könnte man bei der Fettleber durchaus in Erwägung ziehen. Der Patient muss dazu allerdings seine schädigenden Faktoren abstellen, seine Ernährung konsequent umstellen und sein Übergewicht reduzieren. Dann kann sich auch eine fortgeschrittene Fettleber so weit zurückbilden, dass sie im Blut oder im Ultraschall nicht mehr nachweisbar ist. Die größte Herausforderung ist daher die Änderung der Lebensweise. 

Quelle: Deutsche Heilpraktiker Zeitschrift, 2018

Empfohlene Literatur:

[1] Schmiedel V. Hausputz für Leber & Galle. Stuttgart: Trias; 2012

[2] Schmiedel V. Omega-3 – Öl des Lebens. Lenzburg: Fona; 2018

[3] Worm N. Menschenstopfleber: Die verharmloste Volkskrankheit Fettleber. München: Riva; 2016

 

Verwendete Literatur:

[4] Blachier M, Leleu H, Peck-Radosavljevic M, Valla DC, Roudot-Thoraval F. The burden of liver disease in Europe: a review of available epidemiological data. J Hepatol 2013; 58: 593–608

[5] Grundy SM, Cleeman JI, Daniels SR et al. Diagnosis and management of the metabolic syndrome: An American Heart Association / National Heart, Lung, and Blood Institute Scientific Statement. Circulation. 2005; 112: 2735–2752

[6] Dunn W, Xu R, Schwimmer JB. Modest wine drinking and decreased prevalence of suspected nonalcoholic fatty liver disease. Hepatology 2008; 47: 1947–1954

[7] Dunn W, Sanyal AJ, Brunt EM et al. Modest alcohol consumption is associated with decreased prevalence of steatohepatitis in patients with nonalcoholic fatty liver disease (NAFLD). J Hepatol 2012; 57: 384–391

[8] Sookoian S, Castano GO, Pirola CJ. Modest alcohol consumption decreases the risk of non-alcoholic fatty liver disease: a meta-analysis of 43 175 individuals. Gut 2014; 63: 530–532

[9] Bedogni G et al. The Fatty Liver Index: a simple and accurate predictor of hepatic steatosis in the general population. BMC Gastroenterol. 2006; 6: 33. Published online 2006 Nov 2. DOI: 10.1186/1471-230X-6–33

[10] Roeb E et al. S2k Leitlinie Nicht-alkoholische Fettlebererkrankungen. https://www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/021-025l_S25_NASH_ Nicht_alkoholische_Fettlebererkrankung_2015-01.pdf; Giessen: 2015

[11] Wah Kheong C, Nik Mustapha NR, Mahadeva S. A Randomized Trial of Silymarin for the Treatment of Nonalcoholic Steatohepatitis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2017; 15 (12): 1940–1949.e8, DOI: 10.1016/j. cgh.2017.04.016

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[20] Cao et al. Hydroxytyrosol prevents diet-induced metabolic syndrome and attenuates mitochondrial abnormalities in obese mice. Free Radic Biol Med. 2014; 67: 396–407, DOI: 10.1016/j.freeradbiomed.2013.11.029